心电图笔记28：碎裂QRS波

一、碎裂QRS波概念的提出

1.冠心病患者心电图上碎裂QRS波与SPECT显示的心肌瘢痕有关

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ECG示下壁导联出现多种RSR’图形，无Q波; QRS时限＜120ms，相应的心肌核素灌注显像结果下壁存在固定缺损

2.Das提出的碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)定义为：标准12导联心电图至少两个连续导联的QRS波群上存在≥2个R波(即至少一个R’波)或R波顶部/S波底部出现顿挫波。前提：排除完全/不完全性束支阻滞

3.Das等人在2008年提出了宽fQRS的概念 (fwQRS)：相邻2个导联QRS波出现>2R’波或R波/S波存在切迹；QRS≥120ms；可见于束支阻滞, 起搏QRS, 室性期前收缩(PVC) 产生的宽QRS波形；f-PVC的R波2个切迹间距应＞40ms才考虑为宽fQRS

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fQRS除了阻滞一侧的心肌延迟除极产生的R’波之外，还存在其他部位的瘢痕心肌延迟除极产生的多相R’波

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fwQRS——碎裂室性期前收缩波（f-PVC）

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fwQRS——碎裂心室起搏波（f-pQRS）

二、碎裂QRS波的心电图特征

1.QRS波呈三相波或多相波

2.伴或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫

3.QRS波时限<120ms

4.同次心电图的不同导联，fQRS可表现为不同形态

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三、fQRS形成机制

1.缺血性心肌病：广泛心肌瘢痕中的岛状存活心肌产生缓慢传导，心室除极顺序改变

2.非缺血性心肌病：心肌瘢痕纤维化和收缩不协调

3.目前认为fQRS代表局部的缓慢传导，可由瘢痕、纤维化、炎症和缺血有关

4.部分导致fQRS形成的基质是可逆的，心梗后的恢复过程中fQRS可逐步消失

四、fQRS形成的情况

1.缺血性心肌病

2.非缺血性心肌病（HCM、DCM、心脏结节病、ARVC）

3.心脏离子通道病（Brugada综合征、长QT综合征）

4.先天性心脏病

5.心衰

6.急性肺栓塞

7.受自主神经调节、老年、温度以及心率等影响

五、临床意义

1.fQRS对心肌病、结构性心脏病的预后价值

（1）心肌病、结构性心脏病中心肌纤维化及心肌瘢痕的存在，可产生fQRS

（2）导联数目：在肥厚型心肌病中，≥3个冠脉供血区出现fQRS与室性心律失常、心脏性猝死有关；75%以上的HCM患者至少在一个冠脉供血区出现fQRS，最常见于下壁

（3）导联定位：CAD患者侧壁导联出现fQRS预后不良，可能与侧壁导联反映左室功能障碍有关

2.心梗时fQRS出现时间与动态演变

（1）fQRS多发生在心梗后6-14h，50%在48h内出现，亦可出现于在心梗后数日，发生晚于ST抬高

（2）可观察到三种演变方式：

①从无到有并持续存在，提示出现心肌缺血与坏死；

②从无到有再进一步演变为Q波，提示缺血、坏死面积加大；

③从无到有再到消失，提示心肌缺血改善或病程进展

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3.fQRS波在缺血性心肌病中的意义

（1）fQRS是急性冠脉综合征死亡率的独立预测因子

（2）NSTEMI中，心肌梗死患者出现fQRS的比例高于不稳定心绞痛（51%vs3.7%）

（3）fQRS与LVEF较低有关

（4）fQRS可以为静息性心梗的发生提供诊断依据

（5）诊断陈旧性心梗

1）与病理性Q波相比， fQRS诊断陈旧心梗的敏感性低，而特异性较高

2）fQRS波在陈旧性心梗的诊断中优于病理性Q波

3）fQRS可以提高OMI的诊断率，评估心律失常的发生及总体预后

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4.碎裂QRS波对心肌梗塞的定位诊断

（1）陈旧性心梗fQRS可见于：

1）梗死区对应导联

2）非梗死区对应导联，其中以下壁导联II、III、aVF多见

（2）下壁导联fQRS 发生率高的机制尚不清楚，可能的解释：

1）下壁多为双重血供，不论左冠或右冠闭塞都可累及下壁

2）下壁易形成侧支血供，使瘢痕区易有存活的岛状心肌，心肌细胞除极及传导改变

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5.碎裂QRS与肥厚型心肌病

fQRS可以显示HCM的心肌纤维化，fQRS诊断HCM心肌纤维化的敏感性和准确率高于病理性Q波

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6.碎裂QRS与扩张型心肌病

（1）心肌细胞、浦肯野系统变性→电传导障碍，除极时间延长

（2）非缺血性DCM的患者出现fQRS波标志心室除极不同步，常用于筛选心室再同步化治疗的患者

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7.fQRS与心律失常

（1）心肌慢性缺血导致的非透壁性梗死区中的岛状存活心肌电激动传导延迟，而瘢痕组织则完全丧失电传导能力，使心室除极不同步，形成心室碎裂电位（fQRS）

（2）瘢痕部位的存活心肌与正常心肌之间易形成折返激动，诱发室性心律失常，对多种疾病（CAD\DCM\HCM)的恶性心律失常事件具有预测价值

8.fQRS与Brugada综合征

（1）BrS中的fQRS最常见于RVOT代表区，其次为下壁及右室

（2）右束支阻滞形态的fQRS的定义

1）一个导联出现≥4个尖峰

2）所有V1-V3导联存在≥8个尖峰

（3）目前认为BrS右胸导联fQRS为RVOT心外膜传导延迟所致

（4）对BrS预后的提示——识别高危BrS患者

1）多部位fQRS波可预测早期致命性心律失常的发生

2）QRS碎裂化程度进展提示导致心律失常的基质范围扩大

3）有SCN5A突变者fQRS的出现率及数量高于无突变者

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61/男，夜间晕厥，植入ICD后57个月发生室颤，II, III, aVF, V1,hV1, hV2导联出现多相R波，RVOT及下壁导联出现fQRS，箭头示随访期间出现的fQRS,射频消融后碎裂波消失

9.fQRS与获得性LQTS

（1）fQRS会增加获得性LQTS室性心律失常的发生率

（2）LQTS为复极化异常，而fQRS为去极化异常，其在LQTS心律失常中的作用可能是心肌瘢痕造成激动传导方向改变，形成折返基质，使心律失常得以维持

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